當前，隨著治療方法的不斷發展，腫瘤患者包括相當部分晚期患者的生存時間越來越長，已被認定為慢性疾病之一。但許多腫瘤患者需要長期用藥，而部分藥物可能誘發頜骨骨髓炎並形成頜骨壞死，造成患者局部疼痛、張口受限和遷延不愈的口內黏膜或頸部皮膚的瘻口形成，這無疑是長期抗腫瘤治療患者的雪上之霜，嚴重影響了患者生活品質。
1 什麼是藥物相關性頜骨壞死？
簡單來說，頜骨就是我們牙齒附著的骨頭，分為上方的兩塊左右對稱的上頜骨和下方的一塊下頜骨，兩塊在中間融合，不能活動，而下頜骨與顳骨連接，可上下左右活動，發揮張口和咀嚼等功能；頜骨還是面部形態的主要支撐，與外觀密切相關。頜骨可能由於感染等因素發生頜骨骨髓炎，遷延不愈即可能形成慢性頜骨骨髓炎並導致骨質壞死形成頜骨壞死；藥物相關性頜骨壞死特指應用抗骨吸收藥物和/或抗血管生成等生物靶向藥物引起的頜骨壞死併發症。
臨床上，診斷藥物相關性頜骨壞死需滿足這這三個條件：（1）既往或正在接受抗骨吸收或抗血管生成等靶向藥物治療；（2）明確的頜骨暴露或口內外形成至可探查到頜骨的瘻道並持續8周以上；（3）該區域無放射治療史或排除腫瘤或腫瘤轉移等。腫瘤患者並發骨轉移患者常需要應用抗骨吸收藥物，比如雙磷酸鹽類藥物；抗血管生成等生物靶向藥物是許多腫瘤尤其晚期患者的常用抗腫瘤治療藥物。因此許多腫瘤患者尤其晚期患者藥物相關性頜骨壞死的發生率呈逐步上升趨勢，日益受到大家關注。
從部位上來講，主要見於下頜骨壞死，較少見上頜骨壞死。
2 引起藥物相關性頜骨壞死的藥物有哪些？
引起藥物相關性頜骨壞死的藥物主要包括：（1）抗骨吸收藥物，最常用的是抑制骨破壞吸收的雙磷酸鹽類藥物，目前臨床最常用的是第三代藥物唑來膦酸；近年來，特異性靶向核因子κB受體活化因子配體（receptor activator of NF-kB ligand, RANKL）的生物製劑地諾單抗已在中國上市，可以預見，由此引起的頜骨壞死也會逐步上升。（2）抗血管生成類藥物，此類藥物是臨床常用的抗腫瘤治療藥物，主要包括抗血管內皮生長因子抗體如貝伐單抗，還包含已上市和逐步研發的酪氨酸激酶抑制劑如舒尼替尼、厄洛替尼、吉非替尼、樂伐替尼、安羅替尼、阿帕替尼、伊馬替尼等。（3）免疫調節類藥物，這類藥物是否引起藥物相關性頜骨壞死尚無定論，但可見使用這類藥物引起頜骨壞死的報導，需要引起大家的注意，包括治療B細胞淋巴瘤的利妥昔單抗、治療乳腺癌的雷帕黴素抑制劑依維莫司等、免疫治療藥物伊匹木單抗等。
3 發生藥物相關性頜骨壞死的高危因素有哪些？
促使藥物相關性頜骨壞死的因素有很多，既往研究發現，使用雙磷酸鹽類藥物出現頜骨壞死患者常有拔牙史，導致患者在使用上述藥物期間，臨床醫師不願為其進行拔牙等口腔治療進一步加重口腔炎症的局面。其次，不同的藥物導致頜骨壞死的機率也有差異，如唑來膦酸發生頜骨壞死的機率高於帕米膦酸；而地諾單抗又略高於唑來膦酸，且發生時間更早；同時使用抗血管生成藥物和抗骨轉移藥物發生頜骨壞死的風險又進一步提高。此外，口腔局部的炎症狀態、衛生條件和全身狀態如糖尿病、營養狀況等也與頜骨壞死發生率有關。
4 如何預防藥物相關性頜骨壞死？
根據上述高危因素，預防措施如下：（1）建議患者在進行上述藥物治療前進行口腔檢查，排除引起頜骨壞死的高危因素如殘牙、壞牙、牙周炎等疾病，需要進行有創治療治療的，預先處理，進來待黏膜癒合後再用藥，不能延緩用藥的也要採取合理預防措施；（2）治療期間定期檢查口腔情況，減少引起頜骨壞死的高危因素如局部炎症等；（3）保證良好的全身狀態，如積極治療糖尿病，保證較好的營養狀態；（4）在使用上述藥物期間需要進行口腔內治療時，儘量找有相關經驗的醫療機構和醫生進行處理，治療前及過程中消除口腔局部感染因素、採取誘發頜骨壞死的操作細節和技巧，優先選擇非創傷性的牙周治療策略；（5）識別藥物相關性頜骨壞死的早期症狀，積極進行處理，包括使用暫停用藥策略，期間積極治療，降低進一步進展的機會。
預先處理口腔問題並保持口腔衛生可預防
5 如何治療藥物相關性頜骨壞死？
治療前需要明確診斷，並進行臨床分期，藥物相關性頜骨壞死常被分為危險期、0期、Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。危險期和0期並未出現骨壞死，主要採用預防措施，避免進一步進展。Ⅰ期常採用保守治療措施如衝洗、預防和治療感染和全身狀況等。Ⅱ期和Ⅲ期常需要手術治療，手術治療策略包括刮除死骨、截除（摘除）死骨和擴大切除等，對死骨未完全分離的患者常在治療後復發，需要再次甚至多次手術。對於切除範圍較大引起骨缺損的患者，可採取血管化組織瓣進行修復，以保持良好外形、張口、咀嚼等功能。最常用的是腓骨瓣修復下頜骨缺損，其他骨瓣包括髂骨瓣、肩胛骨瓣等。對部分一般情況差或上頜骨壞死患者，也可以採取直接縫合或帶蒂、游離軟組織瓣進行修復，如頜下腺瓣、胸大肌皮瓣和股前外側皮瓣等。
總之，對於使用雙磷酸鹽、地諾單抗、抗血管生成藥物和免疫調節藥物的患者，要警惕出現藥物相關性頜骨壞死的可能，在治療前積極處理口腔問題，治療期間也要定期行口腔檢查，避免這一嚴重併發症的發生；若不幸被診斷為藥物相關性頜骨壞死，要找專業醫療機構和醫生積極診治，最大化減少由此引起的生活品質下降。
腓骨肌皮瓣修復壞死下頜骨擴大切除後
我院作為腫瘤專科醫院，近年在臨床上見到越來越多藥物相關性頜骨壞死和因放射治療引起的放射性頜骨壞死的病人，通過保守治療和積極外科治療，總體有效率極高，解除了此類患者痛苦。其中，對部分反覆發作進展性或難治性患者，採用了血管化骨組織瓣如腓骨肌皮瓣進行修復，達到了較為理想的治療效果。