甲狀腺癌術後如何服用左甲狀腺片?常常需堅持,偶爾要妥協!

甲狀腺癌術後需要長期服用左甲狀腺片等甲狀腺激素類藥物,如何吃、吃多少、吃多久等問題是廣大甲狀腺癌患者最為關注、也時常被困擾的問題。目前國內最常用的左旋甲狀腺製劑是進口的優甲樂、雷替斯和國產的加衡,其他可用的甲狀腺製劑是國產的甲狀腺片,主要由動物甲狀腺組織提取而成。其他藥物如Synthyroid、cytomel等可能需要通過特殊途徑代購了。

1. 藥物吃多少合適?

甲狀腺癌患者術後日常複查的主要目的有兩個:一是看藥物吃的夠不夠,再就是看是否有復發、轉移跡象。由於絕大多數甲狀腺癌預後良好,那麼大家更多的問題就是甲狀腺製劑吃的夠不夠了。甲狀腺製劑的劑量與腫瘤類型、控制目標和長期治療副反應防範等密切相關。從治療目標來說,口服甲狀腺激素的目標分為甲狀腺素替代治療和促甲狀腺素(TSH)抑制性治療。甲狀腺素替代性治療將甲狀腺功能(主要為游離甲狀腺素FT4、游離三碘甲狀腺原氨酸FT3及TSH)控制在正常範圍內即可;而TSH抑制性治療在替代治療的基礎上,需要增加甲狀腺激素藥物量,將TSH控制在較低範圍內。

(1)腫瘤類型:甲狀腺癌主要分為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌四大類。對於髓樣癌和未分化癌,術後只需要進行切除甲狀腺的替代治療,保證正常甲狀腺功能即可。而乳頭狀癌和濾泡癌預後講好,需要行TSH抑制性治療,降低復發和/或轉移風險。

(2)基於復發風險分層的控制目標:目前國內外指南,均建議根據腫瘤侵犯程度、淋巴結轉移情況、遠處轉移等指標進行復發風險分層,依據不同的風險分層確定整體治療方案和相應的TSH控制指標(見表1),大家可以對照自己的術後病理報告和出院記錄來準確分類。

(3)TSH抑制治療的副反應:長期行TSH抑制治療,會使患者處於亞臨床甲亢狀態,持續甲亢可能導致心血管及全身的不良事件。最常見的不良反應包括房顫、心動過速,長期可能導致心肌缺血、加重心臟負荷,誘發心功能不全。此外,對絕經後女性,可能誘發骨質疏鬆甚至骨折。由於乳頭狀癌和濾泡癌大多預後良好,預期生存時間長,長期行TSH抑制治療可能增加心血管等不良事件,尤其是對本身具有心血管疾病的患者,可能造成生活品質下降甚至生存率降低。我國指南根據TSH抑制治療的副反應進行分層,結合疾病復發風險分層,以調整TSH控制目標。

(4)2022年新出版的《甲狀腺癌診療指南》建議,對於全甲狀腺切除幷行碘131治療的患者,行治療後反再評估,據此明確進一步隨訪和優化TSH控制目標,對治療後療效滿意患者,可以適度降低TSH控制目標,以減輕反應,因其更為複雜,大家可作為參考,並對自身疾病有更進一步了解。

總的來說,需要根據患者的疾病類型、患者自身身體狀態和治療後副反應和疾病狀態進一步評估,根據各自風險綜合考量,將自身TSH水平分別控制在<0.1mU/L、0.1-0.5mU/L和0.5-2.0mU/L三個水平。
目前臨床建議首選左甲狀腺素製劑,包括優甲樂、雷替斯和加衡等,初始劑量一般根據體重和手術方式來選擇,簡單方法就是1-2μg/Kg,早上一頓空腹服藥。而甲狀腺片為動物提取物,其內T3、T4含量不穩定,現已不作為首選藥物。

2. 口服左甲狀腺藥物期間,有哪些注意事項?飲食有無禁忌?

這幾乎是所有甲狀腺癌患者最為關注的問題之一,因這部分內容較多,在此簡單做個總結,未免掛一漏萬,大家可斟酌參考。

(1)藥物劑量早上一次空腹,吃藥後半小時,最好一小時後吃早餐。

(2)早上忘記吃藥怎麼辦?這個大家還是要儘量養成習慣,不要漏服。但實際中總會有這種情況發生,這是可以中午或晚上補服,雖然對吸收可能有一定影響,但偶爾一次不會有太大影響。晚上補服應注意藥物吸收後對睡眠可能造成影響,太晚的話可以第二天再補服。如果一整天都忘記服用,可以第二天服藥時將藥量補上,但以不引起心慌等不適為宜,可根據自身情況,將漏服藥量進行平均劃分,在後面2-3天分別補上。此外,由於甲狀腺癌患者是長期服用藥物,偶爾一次漏服並不會對目標值造成太大影響,容易引起心慌等不良反應的患者,第二天不補服按正常劑量吃藥也是可以的。仍然強調,儘量不要漏服,養成定時服藥的習慣行為!

(3)服藥時飲食應如何注意?由於藥效與吸收的藥量有一定關係,因此在服藥時儘量避免影響藥物吸收的食物或藥物,如豆製品、奶製品、含鋁、鐵和鈣製劑,儘量間隔2小時甚至4小時以上。

(4)甲狀腺癌隨訪期間需要低碘飲食嗎?這個無疑是甲狀腺癌病人非常關注的問題之一。事實上,絕大多數甲狀腺癌患者在隨訪期間對攝碘量並無特別要求。但在碘131準備期間,為提高碘131治療效果,需要嚴格低碘飲食;此外,對於合併有橋本氏甲狀腺炎僅行甲狀腺腺葉切除患者,也建議行低碘飲食。說到低碘飲食,就需要避免碘含量高的食物或添加劑,主要是:加碘鹽和加碘鹽加工食品如醃製食品、醬料和雞精;含碘量高的海產品如海帶、紫菜、貝殼類;蛋黃、含碘色素食品等。但並非所有海鮮都含碘量高,比如部分海魚如黃花魚、帶魚等含碘量極低,對於需要低碘飲食的患者並不需要完全禁食海鮮,可合理選用含碘量低的海鮮類。

(5)左旋甲狀腺素雖然是化學試劑而非生物製劑,但在高溫下容易變質融化,一般建議在25℃下保存。所以不建議患者一次開具太多藥物,避免藥物變質對藥效的影響。

(6)甲狀腺功能複查的頻率:這個也是大家非常關注的問題之一。一般來說,在藥物劑量調整期間,需要1-2個月複查一次,待劑量穩定後,根據其他複查安排,6-12個月完成一次檢查即可。

3. 如果TSH抑制治療,TSH並不能達到目標值怎麼辦?

部分患者治療期間,TSH並不穩定,雖然調節後可以達到目標值,但是治療一段時間後,又出現變化。大家應認識到,TSH浮動與體重、季節、藥物吸收情況和藥品是否失效等均有一定關係,短時間內出現浮動不用過於緊張,適當調整藥物劑量或更換新的藥品即可。

有少部分病人經過反覆調藥,TSH並不能降到目標值;甚至FT4已達較高水平,仍然不能達到目標值。這就是一個相對比較複雜和棘手的問題。可能的原因:(1)FT4轉化為FT3有障礙,導致並不能很好的負反饋降低TSH水平,這時可以將左旋甲狀腺素和甲狀腺片結合起來吃,探索合適的劑量;但前面已經說過,甲狀腺片由於含量不穩定,更好的選擇是與專門的FT3製劑聯用,現在可以選用的藥品名為cytomel,通常市面上比較難購買,在減肥和健美圈應用更為普遍;(2)需要排除負反饋軸有無其他疾病,如行垂體影像學和功能檢查,排除垂體瘤等疾病的干擾。

4. 為什麼要服用甲狀腺製劑?

這個問題其實應該放在最前面跟大家討論,但是對於患者來說,常常能按照要求服藥達到標準即可,並不一定需要對原理進行深究。前面簡單說過,甲狀腺癌治療後行甲狀腺製劑治療的目的包括替代性治療(滿足日常正常需要的甲狀腺功能)和TSH抑制治療。替代治療很好理解,甲狀腺切除術後尤其全甲狀腺切除術後,會導致甲狀腺功能減退,引起水腫、心腦血管等全身問題。

而TSH抑制治療主要用於分化型甲狀腺癌,目的是抑制甲狀腺細胞或甲狀腺癌細胞的生長,從而在理論上降低甲狀腺癌復發和轉移風險。目前尚未開展TSH抑制治療的前瞻性研究,但一些回顧性研究結果表明,將TSH控制在2mU/L以內,可有效降低復發和轉移風險。但這仍然存在一定爭議,有的認為對高危組患者,控制TSH目標有助於降低復發風險,而對低危組患者,控制TSH指標並不能降低風險,反而增加藥物過量導致的不良反應。

目前臨床常根據甲狀腺癌復發風險進行分層,將TSH分別控制在<0.1mU/L、0.1-0.5mU/L和0.5-2.0mU/L三個水平。此外還需結合TSH抑制治療風險和全甲狀腺切除及碘131治療後療效再評估,適度調整TSH控制目標。總得來說,控制TSH的終極目標是希望患者能活得長、活的有生活品質,而並非單純有漂亮的指標,需要綜合考量,常常去校準,偶爾要妥協。