當前，因為各種原因診斷為甲狀腺疾病的患者是越來越多，其中有相當一部分需要選擇手術治療。二十年前，大家只能選擇頸部開刀這一方法，近二十年來，隨著腔鏡技術的發展和普及，越來越多的醫生會建議患者腔鏡下手術，甚至部分病人通過各種途徑了解了該種術式，主動詢問腔鏡手術事宜。對病人來說，如何選擇最合適自己的手術方式也成了一件煩惱的事。下面就我們在臨床工作中與患者交流時被問到的一些最常見的問題簡單探討。
1. 腔鏡手術好？還是開放手術好？
這應該是患者最關心的問題，也是最寬泛的問題。作為醫生來說，也是非常難回答的一個問題。開放手術作為一種傳統的手術方式，已有100多年的歷史，在甲狀腺精細化被膜解剖、喉返神經和甲狀旁腺保護等方面，已形成較為完善的體系，也是絕大多數醫生的啟蒙手術方式。而腔鏡甲狀腺手術只有20餘年歷史，國內引進差不多在2000年前後。但是腔鏡甲狀腺手術發展極快，國內在國內呈現百花齊放、百家爭鳴的態勢，近幾年各種不同腔鏡術式都出了相應的專家共識，對於符合適應症的患者，其安全性也是可以保障的，關鍵是腔鏡手術避免頸部瘢痕，對於特定人群（有美容需求和隱私保護要求）極具吸引力。
所以，從療效角度來說，兩者不存在哪個更好，合適的就是最好的；從美容角度來說，腔鏡手術無疑具有優勢。所謂「合適」才是最好的，這個合適既包含患者的疾病是適合腔鏡手術還是腔鏡手術、也包括患者是否有腔鏡手術的需求；另外一點，就是主刀醫師是否擅長腔鏡手術或擅長哪一種方式的腔鏡手術。
2. 腔鏡手術切的乾淨嗎？
這也是臨床過程中非常高頻的問題，大多數需要手術的疾病是甲狀腺癌，作為腫瘤疾病，手術切除徹底既是醫生的追求，更是患者的要求。這個問題主要還是看腔鏡手術的適應症，對於符合適應症的患者，有經驗的手術醫生可以徹底切除。而各種腔鏡手術有其各自的優缺點，這個我們後面再談，所以需要綜合評估自身情況，看是否可以行腔鏡手術，適合行哪種類型的腔鏡手術，結合手術醫生的專長綜合選擇。
3. 腔鏡手術是微創手術嗎？
腔鏡手術最初是用於膽囊切除術，展現出切口小、創傷小、恢復快等優勢，因此腔鏡手術又稱為微創手術。後續逐步推廣用於普外科、婦科、泌尿外科和胸外科等，均展現出微創的特點。而頸部沒有天然空腔，需要人為建立操作間隙，而且由頸部的直接切口轉移到胸部、口腔或者腋下等部位，是否微創手術也一直是學界爭議的問題。目前較為共識的意見是，腔鏡甲狀腺手術屬於美容手術的一種，目的是在完整切除腫瘤的條件下，達到頸部無痕、保護隱私的目標，所以屬於腫瘤整形外科的範疇。
然而，腔鏡甲狀腺手術又面臨一個新的問題，即常規手術變成了巨創手術？由於腔鏡手術需要將位於腫瘤表面的切口轉移到身體其他部位，而且延長了手術路徑，是不是增加了創傷呢？腔鏡手術需要通過皮下或肌肉下方建立通道到達甲狀腺表面，這個過程無疑會增加創面，但是不一定會增加創傷；因為人體頸部雖然沒有天然空腔，但有自然間隙，腔鏡手術就是利用這些自然間隙製造手術空間，術中按層次解剖，儘量保護層次內的神經血管等結構，這些創面術後很快就可以恢復，而且部分入路如腋窩腔鏡並不經過常規的皮下這一相對表淺的間隙，可直接到達甲狀腺表面，較其他手術入路（包括傳統開放手術入路）的解剖間隙和層次更為深在，患者術後常無特殊不適，因此還可縮短恢復時間。
此外，開放手術和腔鏡下甲狀腺手術類似與現場看球賽和電視上看直播，各有韻味，現場有更好的氣氛和對整體的把握，而電視上看直播可以更好的觀看細節，並可重複觀看、反覆確認，對細節的掌控較好，對於甲狀腺這種對喉返神經和甲狀旁腺需要特別保護的精細手術來說，腔鏡的放大作用和對細節顯露更有優勢。
當然，這並不能說明腔鏡手術更好，操作上來講，肯定是不如開放手術方便的，因此在選擇患者的時候，儘量避免選擇腫瘤侵犯到周圍結構的患者；前面說過，組織有正常的間隙和層次，如果沒有外侵或者說沒有很嚴重的外侵，層次正確，可以很好地在腔鏡下完成手術，我們只有充分認識一種手術的優勢也認識到不足，在具體手術時才能揚長避短，最大化手術的優點而避免不足，甚至利用不足將其轉化為手術的優勢。從這點來講，術者術中能很好地把握手術層次，術中創面會更大，但並不會增加患者創傷；從生理層次來講，因為創面可能更為深在，某種意義上來講，也滿足微創的理念和要求。
此外，創傷除了切口和創面，心理上的創傷也不容忽視，就像很多正常人群要去選擇美容手術一樣，如果能保證腫瘤切除徹底的基礎上，同時保證美容效果，從心理上無疑具有微創的作用。總體來說，腔鏡手術不能理解為單純的微創手術，對於選擇合適的患者，滿足微創手術的理念，在心理上具有微創效果，從生理上也可能具有縮短恢復時間的作用，屬於腫瘤整形外科手術範疇；而對於不適合腔鏡手術的患者或者由於術者本身技術水平的關係，反而會增加創傷。在學界，大家已經形成的共識為「腫瘤根治第一、功能保留第二、外形第三」的原則，合理選擇患者，評估醫生個人技術水平和患者需求。
4. 腔鏡手術會不會導致切口及周圍的疼痛不舒服？
相信通過上面問題的解答，大家已經有了自己的判斷。總體來說，由於手術會損傷分布到體表的皮神經，皮神經是皮膚的感覺神經，損傷後不同的人感受不同，有的表現為麻木，有的表現為疼痛，症狀的程度除了與個人感受有關，也與手術累及的範圍有關。所以手術後不同的人可能會有不同的感受，但創傷範圍越小、手術層次越接近正常的生理間隙，術後的不適症狀就會越輕微。
5. 腔鏡有哪些入路可以選擇？各有什麼優缺點？
目前腔鏡手術方式根據不同的角度，可以分為多種不同的方式。從腔鏡使用的目的和過程來看，可分為全腔鏡手術和腔鏡輔助手術。在腔鏡剛興起時，常常採用頸部小切口行甲狀腺手術，而利用腔鏡的照明功能輔助手術，腔鏡輔助手術應用較為普遍，但是隨著腔鏡技術的發展，發現遠離頸部的切口具有更好的美容效果，並能達到手術根治的目的，腔鏡輔助手術運用越來越少，常用於側頸部淋巴結清掃方面，但近些年來，隨著腔鏡使用的拓展，在咽旁淋巴結轉移和縱膈淋巴結轉移時，由於視野視線所限，利用腔鏡的照明和放大功能，又有抬頭的趨勢，這也充分體現了腔鏡微創和照明的優勢，合理利用腔鏡的優勢拓展手術範圍，解決常規手術的困境，以達到更好的手術效果。目前在甲狀腺和頸部淋巴結清掃（包括側頸部清掃）時，更多採用全腔鏡下甲狀腺手術，隨著手術解剖認識的加深、手術技術的提升和技術的推廣普及，對於無明顯周圍組織侵犯的病變，有經驗的醫生已經能很好的全腔鏡下完成手術。
從手術入路來講，目前可選擇的入路很多，從最開始的胸乳入路（包括全乳暈入路）到經口腔前庭入路再到目前的經腋入路，臨床均已較為普及，還有很多入路包括頦下入路、耳後入路、鎖骨下小切口等，各展現出不同的優缺點，部分手術時還聯合使用不同的手術入路來進一步拓寬手術範圍。但目前應用最為廣泛的手術入路為胸乳入路、經口腔前庭入路和經腋入路。
胸乳入路是最早在國內開展的入路，經過改進後目前胸部創面已可忽略，優點是視野好、手術空間足夠、手術視野與傳統手術類似，缺點是處理胸骨後方和鎖骨後方有遮擋，對於淋巴結轉移較多的患者可能存在清掃不徹底的問題；目前常不作為甲狀腺惡性腫瘤首選，但是隨著腔鏡下側頸部淋巴結清掃手術的興起，該方式手術空間大的優勢再次體現出來，目前應用越來越多，在聯合了經口入路後，可以很好地完成甲狀腺切除、中央區淋巴結和側頸部淋巴結清掃。
經口腔前庭手術入路是我國首創的手術入路，這種手術方式發明以來，其良好的手術視野、幾近完美的美容效果（體表完全無痕）、能很好地清掃胸骨後和前上縱隔淋巴結得到了學界的一致認可，但是缺點也很顯著，常規甲狀腺手術為清潔手術，經口腔腔鏡則是清潔-汙染切口，需要口腔準備和圍手術期使用抗生素，另外雖然顯露頦神經等精細操作，但部分人頦部比較敏感，術後可能會出現一定程度和時間的頦部麻木和腫脹，而且在尋找喉返神經方面對從技術要求較高；雖然隨著技術的不斷發展和推廣，越來越多醫生能很好掌握該技術，但是整個學習曲線仍然較長，對醫生要求也更高。
近幾年，經腋腔鏡手術的發展勢頭很快，該手術方式優勢顯著，手術層次深在，術後幾乎沒有任何不適，術中尋找喉返神經極為便利，甚至比開放手術更為便捷，而且對於有較好開放手術尤其腔鏡手術經驗的醫生，整個學習曲線較快，自問世推廣以來，得到了醫務人員和患者的廣泛認可；但缺點也很明顯，對一側疾病處理便捷，但是處理雙側疾病有困難，針對這一問題，現在提出很多解決方案，包括雙側經腋入路，一側的技術改進等，而且對於一側頸部淋巴結轉移患者，目前經腋腔鏡似乎也顯示出一定優勢，但目前處理雙側病變的技術還在發展中，需要對解剖進一步認識和手術技巧的進一步改進、更多的學術推廣，才能得到學界更廣泛的認可。
目前，我院已形成較為完善的腔鏡甲狀腺手術體系，針對較大的良性病變，尤其雙側良性病變，優先選擇胸乳入路手術，也可根據患者需求靈活選擇經口腔前庭或經腋入路手術；對需要行雙側甲狀腺切除、尤其胸骨後中央區淋巴結清掃的患者，選擇經口腔前庭入路；對於單側甲狀腺癌行單側甲狀腺切除患者，採用經腋入路腔鏡手術；而對於需要行側頸部淋巴結清掃的患者，選擇胸乳入路手術，術中若存在清掃不徹底或困難時，補充經口腔鏡手術，保證手術清除徹底。當然隨著技術的不斷改進和臨床經驗不斷豐富，技術也會不斷完善，腔鏡甲狀腺還存在進一步優化的空間。
6. 腔鏡下甲狀腺還需要充氣？有沒有危害？
由於很多患者並不清楚具體手術細節，在交流時常被患者無意中發現並問及。一般情況下，尤其胸乳入路和口腔前庭入路腔鏡手術需要建立並維持手術操作間隙，需要持續衝入CO2氣體。CO2？是的，你沒有看錯，就是引起溫室效應的二氧化碳氣體。一般情況下，CO2是維持人體正常酸鹼平衡極為重要，吸入少量的這種氣體對人體並不會產生危害，但如果吸入過量，將導致體內二氧化碳蓄積，引起高碳酸血症甚至酸中毒，術中維持一定的CO2壓力，避免彌散進入血液非常重要；另外如果術中有靜脈破損，可能導致大量CO2急劇進入血液，引起嚴重心血管事件。目前隨著大家對這一併發症的認識和預防，已經極少發生CO2相關的嚴重併發症。
為進一步避免該併發症，目前也發展了多種無充氣的腔鏡下甲狀腺手術方式，但大多需要專用的器械，經腋腔鏡手術發展伊始，即發明專用手術器械，避免使用CO2充氣。總體來說，充氣與否不是決定手術成敗和發生併發症的關鍵，需要根據具體手術入路、手術器械及醫生習慣合理選擇，關鍵的是提高手術技術水平、明確可能併發症，並做好預案，才能最大限度保護患者安全，並滿足治療目的。
7. 腔鏡甲狀腺手術的適應證有哪些？
前面我們反覆在強調腔鏡甲狀腺手術具有嚴格適應證，選擇合適的患者才能達到腫瘤根治、功能保留和頸部無痕的整體目標，或者說不同的腔鏡手術方式和入路選擇合適的患者，才能更好的發揮腔鏡手術的優勢而最小化可能的劣勢。當前，隨著腔鏡技術的發展和普及，手術適應症也在不斷拓展，不同的醫師、不同的機構也存在個體的差異，所有腔鏡適應症是相對，最終起決定作用的還是實施腔鏡手術的醫師和患者的腫瘤情況、全身條件和意願。目前越來越認識到，腔鏡和其他器械一樣，是我們醫生的助手，醫師首先應該明確手術的範圍、目標和要求，然後根據現有設備、個體技術等選擇合適的器械和手段達到治療目標，而不能成為技術的奴隸、器械的傀儡。此外，腔鏡手術是一個團隊手術，打造一個分工明確、配合默契的團隊也是手術成功的重要因素。
根據手術目的和方式不同，腔鏡手術的適應症也有所差異，但從患者自身條件來看，目前手術適應症有一些相對共性要求。
總體來說，適合全腔鏡甲狀腺手術的患者包括：
（1）良性的甲狀腺疾病：包括腺瘤、甲狀腺功能亢進等；
（2）直徑2cm以內的甲狀腺乳頭狀癌和濾泡癌；
（3）一般沒有側頸部淋巴結轉移，如果有條件和能力實施腔鏡下側頸部淋巴結清掃的個人和機構，要求淋巴結無明確淋巴結外侵犯尤其是頸部大血管受侵或固定。
當前，隨著手術範圍的逐步拓展，腔鏡也可作為輔助手段簡化手術操作，用於以往外科難以切除或需要較大創傷的手術：
（4）上縱膈淋巴結轉移，無大血管受侵，採用腔鏡輔助手術可以避免淋巴結殘留或胸骨劈開，而且在胸部大血管後方清掃時具有優勢。
（5）腔鏡輔助行咽旁、咽後淋巴結清掃，甲狀腺癌咽旁、咽後淋巴結轉移罕見，但咽旁、咽後間隙空間狹小、由於下頜骨升支遮擋視野顯露欠佳，利用腔鏡的照明作用，可從頸部入路或經口咽側壁入路輔助行咽旁、咽後淋巴結清除，避免下頜骨裂開等引起的創傷和併發症。
腔鏡手術禁忌症：
（1）甲狀腺髓樣癌，由於髓樣癌惡性程度較高，復發轉移風險較高，一般不建議腔鏡下行髓樣癌根治性手術。一般只在以下特定情況慎重選擇：患者強烈美容需求、腫瘤位於包膜內且無淋巴結轉移且血清標誌物正常、腔鏡下輔助行前上縱隔淋巴結清除。為減少腫瘤播散風險，推薦選擇無充氣手術。
（2）未分化癌，由於未分化癌惡性程度極高，復發轉移風險亦極高，即使開放下廣泛手術，預後也可能欠佳，所以絕對禁忌對診斷明確的未分化癌行腔鏡下手術。
（3）既往有開放手術史或放療史。
（4）嚴重心肺疾病者慎重選擇腔鏡下手術，需考慮手術時間和CO2可能影響。
（5）超過6cm良性腫瘤或直徑超過2cm的分化型癌，需慎重選擇。
8. 腔鏡甲狀腺手術會增加費用嗎？
選擇腔鏡手術的患者大多並未將此問題作為關鍵，但是很多不選擇該手術的患者常常將費用增加作為拒絕的理由之一。原則上來講，除了腹腔鏡，腔鏡下手術並不需要增加費用的特殊器械，各地收費可能有一定差別，就我們的經驗，這個費用為500元，加上手術麻醉等差異，費用可能會有1000元左右差別，對於合適的患者來說，潛在的美容優勢和現實的醫務人員付出，絕大多數情況下，費用不是患者拒絕腔鏡手術的理由。但當前機器人甲狀腺手術開展越來越多，其除了具備腔鏡的優勢，還具有較好的立體效果和操作優勢，也受到廣大醫師的推崇，但由於目前機器人手術器械費用較高，常會增加3-5萬元以上的費用，所以還需要國產機器人崛起，才能進一步推廣和普及，能讓更多患者受益。
頸部是人的第二張臉，傳統開放甲狀腺手術不可避免的在頸部遺留手術切痕；而腔鏡下甲狀腺手術在徹底根治疾病的同時，還可保住美麗脖頸，手術後不減盛世美顏，是符合適應證的甲狀腺手術患者的理想選擇方案。如前所述，合適的才是最好的，在選擇腔鏡手術時，需要充分評估患者的疾病狀況、美容需求和自身專長，選擇最為合適的手術方式和入路。作為醫生，了解患者的需求和疾病狀況、正確認識自身技術水平，謹記「腫瘤根治第一、功能保留第二、美容第三」的原則，為患者制定最優的治療方案和手術方式。